정부와 금융당국은 지난 2025년 4월, 새로운 개편안을 내놓으면서 2025년 말 5세대 실손보험 출시일을 목표로 잡았다. 하지만 감독규정·시행세칙 개정, 표준 약관 확정에 필요한 예고 기간만 40일 안팎이 걸리고, 조직 개편과 인사 공백 등으로 실무가 지연되며 연내 출시는 사실상 불가능하다는 전망이 커지고 있다.
현재 업계에서는 “규정과 요율만 최종 확정되면 전산·상품 준비는 이미 끝나 있어 출시까지 오래 걸리진 않는다”라고 밝히며, 2026년 1분기, 특히 4월 전후를 가장 유력한 시점으로 보고 있다.
5세대 실손보험의 핵심은 “저보험료·고자기부담” 구조와 “급여·중증 중심” 재편이다. 기존 4세대 대비 보험료를 약 30~50% 인하하는 대신 비급여 보장 축소, 자기부담률 인상을 통해 불필요한 의료 이용을 줄이는 방향으로 설계됐다. 특히 비급여를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 구분하고, 도수치료·체외충격파·미용·영양 주사 등 경증·편의성 비급여는 한도 축소 또는 보장 제외, 혹은 자기부담률 조정을 통해 관리하는 구조가 적용된다.
반대로 암·뇌혈관·심장질환·희귀난치성·중증 외상 등은 비급여라도 중증 비급여 보장 강화가 이뤄져 실질적 위험 중심 보장으로 재편되는 것이 특징이다.
5세대 실손보험의 연내 출시가 무산된 배경에는 행정·정치·기술 요인이 복합적으로 영향을 미치고 있다. 우선 보험료 산출을 위해 연간 1억 6천만 건에 달하는 실손 영수증 데이터를 분석해 위험요율 재산정을 해야 하는데, 이 과정에 예상보다 많은 인력과 시간이 필요하다는 점이 문제로 지적된다. 또한 감독규정·시행세칙 개정, 표준약관 정비, 선택형 특약 구조 확정, 1·2세대 실손의 계약 재매입 등 복잡한 정책 요소가 얽혀 당국 내부 검토가 늘어지고 있다. 여기에 정권 교체 이후 대통령 공약과 실손보험 제도 개편을 어떻게 조합할지 논의가 더해지면서 “준비는 되었지만 최종 승인만 남았다”는 평가가 나온다.
소비자 기준으로 보면 5세대 실손보험은 병원 방문이 적고 비급여 경증치료 이용 빈도가 낮은 사람에게 특히 유리한 구조다. 비급여 이용이 잦은 가입자는 비중증 비급여 한도 축소와 자기부담률 상승으로 실손 청구액이 줄어들 수 있으나, 대신 보험료는 크게 인하되는 것이 장점이다. 젊고 건강한 계층이나 큰 질병 리스크에만 대비하려는 가입자는 보험료 인하 효과가 커 ‘월 1만원대 기본보장 상품’이라는 매력으로 다가올 가능성이 높다.
4세대 실손 가입자의 경우 본인의 비급여 이용 패턴(도수·주사·검진 등), 향후 5년 내 중대 질환 가능성, 보험료 인상 여력 등을 기준으로 실손보험 전환 기준을 검토하게 될 전망이다. 1·2세대 실손의 경우 계약 재매입·전환 인센티브 등 구체적 방안이 확정되지 않았기 때문에, 추후 약관 및 변경 조건이 공개된 이후 판단하는 것이 현실적이다. 결국 5세대 실손보험은 새로운 기본판으로 등장하겠지만, 세대별 구조 차이가 크기 때문에 무조건 전환하기보다 개인의 의료 이용 패턴과 보장 구조를 비교하는 과정이 필수적이다.
