1️⃣ 상해보험은 급격·우연·외래 세 가지 요건을 모두 충족해야 인정되고 하나라도 빠지면 어렵다.
2️⃣ 예초기에 베인 건 인정되는 편이고 무리해서 생긴 허리 통증은 급격성·외래성이 인정되기 어렵다.
3️⃣ 실손은 원인을 따지지 않아 상해보험에서 거절돼도 치료비는 실손으로 청구할 수 있다.
같은 날 같은 작업 중에 다쳤는데 보험금이 한쪽은 나오고 한쪽은 안 나온다면, 상해보험이 사고를 보는 기준 때문이다.
45세 A씨는 추석 전 벌초를 다녀왔다가 예초기 날에 정강이가 깊게 베이고, 비탈에서 무리하게 작업하다 그날 저녁부터 허리까지 뻐근해졌다. 둘 다 치료받고 보험사에 청구했더니 베인 건 보험금이 나왔는데 허리는 상해가 아니라는 답이 돌아왔다. 같은 날 다쳤는데 왜 하나만 되는 건지, 이게 왜 이렇게 나뉘는지 알면 다음에 비슷한 상황에서 놓치는 일을 줄일 수 있다.
상해보험 약관에는 상해를 이렇게 정해놨다. 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 손상. 풀어보면 간단하다.
급격성은 순간적으로 일어났느냐, 우연성은 예상하지 못한 사고였느냐, 외래성은 원인이 몸 바깥에 있느냐다. 이 세 가지를 다 충족해야 상해로 인정되는데, 하나만 빠져도 심사에서 막히는 구조다.
예초기 날에 베인 건 세 가지가 다 맞는다. 순간적으로 일어났고 예상 못 한 사고였으며 원인이 예초기라는 몸 바깥에 있다. 상해로 인정되는 편이다.
허리 통증은 다르다. 비탈에서 무리하게 힘을 주다 서서히 아파온 거라 급격성을 인정받기 어렵고, 넘어지거나 부딪힌 것도 아니라 외래성도 애매하다. 같은 날 같이 다쳤는데 기준이 이렇게 나뉘는 이유가 여기 있다.
허리 치료비를 아무것도 못 받는 건 아니다. 실손보험은 상해든 질병이든 치료를 받았으면 보상하는 구조라 어쩌다 아프게 됐는지를 따지지 않는다. A씨도 허리 치료비는 실손으로 받았다. 상해보험에서 안 된다는 말에 그냥 포기하면 안 되는 이유가 여기 있다. 둘은 완전히 다른 기준으로 움직이는 보험이다.
보험사가 상해 여부를 판단할 때 먼저 보는 게 진단서에 찍힌 코드다. 외부 충격으로 생긴 손상은 S코드가 붙고, 근육이나 관절 문제로 보면 M코드가 붙는다. 상해보험은 대체로 S코드를 기준으로 판단하는 구조다.
그래서 병원에서 진료받을 때 넘어졌거나 어딘가에 부딪혔다면 그 경위를 의사에게 정확하게 말해두는 게 좋다. 아프다는 얘기만 하면 어떻게 다쳤는지가 기록에 남지 않기 때문이다. 다만 코드는 의사가 진료 내용을 보고 정하는 거라 어떻게 써달라고 요청할 수 있는 건 아니다.
예초기에 깊게 베이면 흉터가 남는 경우가 있는데 이런 경우 상해 후유장해 대상이 될 수 있다. 얼굴이나 목처럼 드러나는 부위라면 더 그렇다. 상품마다 인정 기준이 다르니 약관의 장해분류표를 확인하거나 상담을 통해 알아보는 편이 낫다. 치료비만 청구하고 끝내는 경우가 많은데, 흉터가 남았다면 이쪽도 한 번 챙겨두는 게 좋다.
Q. 벌초 중 허리를 삐끗했는데 상해보험 청구가 아예 안 되나?
인정이 어려운 경우가 많다. 무리해서 생긴 통증은 급격성·외래성 요건을 충족하기 어렵기 때문이다. 다만 넘어지거나 부딪힌 외부 충격이 있었고 그 내용이 진료기록에 남아 있다면 달라질 수 있다.
Q. 상해보험에서 거절됐는데 실손도 못 받나?
실손은 별개다. 실손은 상해든 질병이든 치료비를 돌려주는 구조라 상해보험 거절과 상관없이 청구할 수 있다.
Q. 병원에서 어떻게 말해야 하나?
다친 경위를 구체적으로 설명하는 게 좋다. 넘어졌는지, 어딘가에 부딪혔는지, 어떤 상황이었는지. 이 내용이 진료기록에 남아야 나중에 보험 청구 때 근거가 된다.
Q. 예초기 흉터도 보험금을 받을 수 있나?
상해 후유장해 대상이 될 수 있다. 상품마다 인정 기준이 다르니 약관의 장해분류표를 확인하거나 상담을 통해 알아보는 편이 낫다.
상해보험은 급격하고 우연한 외래의 사고만 본다. 베인 건 되고 무리해서 아픈 건 어려운 이유가 여기 있다. 실손은 원인을 따지지 않으니 상해보험에서 막혔다고 포기하지 말고 실손으로 따로 청구해두는 게 좋다. 흉터가 남았다면 후유장해도 함께 확인해두는 편이 낫다.
내 보험에 상해 담보가 제대로 갖춰져 있는지, 빠진 부분은 없는지 추석 전에 한 번 짚어두는 게 좋다.
