독감 예방접종이나 폐렴구균 예방접종, 영양수액, 비타민 주사 등은 많은 사람들이 질병과 직접 관련된 의료행위라고 생각하기 쉽다. 그러나 실손보험 약관에서는 치료가 아닌 예방 또는 건강증진 목적 진료로 분류되는 경우가 많아 보장에서 제외된다. 대표적으로 다음과 같은 항목들이 여기에 해당한다.
감기로 병원을 방문했더라도 증상이 가볍고 해열제나 항생제 처방 없이 수액이나 영양제 위주로 처방이 이뤄졌다면, 비급여 주사 비용은 의학적 필요성 부족으로 판단돼 거절될 가능성이 높다. 실무에서는 “감기로 왔으니 모두 치료다”라는 오해로 예방접종 실손보험 비보장 문제가 자주 발생하고, 이로 인해 전체 청구가 지연되거나 일부 삭감되는 사례가 이어진다.
환자 입장에서는 폐렴 진단을 받았다고 인식하지만 실제 진료기록이나 진료확인서에는 단순 감기 또는 상기도염 코드만 기재된 경우가 많다. 실손보험 심사는 진단명과 질병코드를 기준으로 진행되므로 기록상 폐렴 코드가 없다면 폐렴 치료로 인정되지 않는다. 대표적인 실수는 다음과 같다.
흉부 X-ray나 혈액검사 등으로 폐렴이 확인됐다면, 관련 검사 결과와 코드가 진료기록에 정확히 반영돼 있는지 반드시 확인해야 한다. 이러한 확인 없이 청구하면 질병코드 불일치로 인해 삭감되거나 지급이 지연되는 사례가 빈번하게 발생한다.
실손보험 청구 시 진료비 영수증만 제출해도 된다고 생각하는 경우가 많지만, 실제 심사에서는 다양한 부속 서류가 중요한 판단 기준이 된다. 기본적으로 준비해야 할 서류는 다음과 같다.
특히 비급여 주사, 네블라이저 치료, 흉부 촬영, 각종 검사 항목은 세부내역서에 항목명과 단가가 명확해야 서류 누락 문제 없이 인정된다. 이런 서류가 빠지면 보험사는 보완 요청을 하거나 일부 항목만 인정해 지급을 제한할 수 있다. 초기에 필요한 서류를 모두 준비하는 것이 중요하다.
감기 처방조제비를 여러 달 모아 청구했음에도 보험금이 거의 나오지 않아 당황하는 일이 많다. 이는 통원 실손보험이 전체 금액을 합산해 보장하는 구조가 아니라 한 번의 통원 건을 기준으로 공제금과 한도를 적용하는 구조 때문이다.
각 통원 건마다 자기부담금이 먼저 차감되므로, 진료비가 자기부담금 미만이면 실제 지급되는 보험금은 원칙적으로 없다. 이를 이해하지 못한 채 “많이 갔는데 왜 적게 나오냐”고 문의하는 경우가 많지만 대부분은 약관에 따른 통원 공제 구조의 자연스러운 결과다.
질병과 관련 있어 보이는 항목이라도 약관상 비보장 항목이면 지급되지 않는다. 대표적인 항목은 다음과 같다.
건강검진 과정에서 이상 소견이 발견되더라도 검사의 목적이 ‘검진’이라면 비용은 보장되지 않는다. 실손보험에서는 진단 결과보다 검사 목적이 중요하다는 점을 인지해야 한다.
실손보험은 보통 진료일 기준 3년의 청구기한이 주어지지만, 이를 넘겨 뒤늦게 여러 건을 한꺼번에 청구하는 경우가 많다. 또한 영수증을 제때 정리하지 않아 중간 회차가 빠지거나 일부 자료가 누락되는 실수도 잦다.
여기에 동일 질환으로 짧은 기간 여러 차례 방문했음에도 초진과 경과를 설명할 자료 없이 건별 청구하면, 연속성이 확인되지 않아 불필요 또는 중복 진료로 판단될 여지가 커진다. 이 경우 추가자료 요구가 늘고 지급까지 시간이 지연될 수 있다.
실손보험 청구 전 반드시 다음 사항을 점검하는 것이 안전하다.
영수증, 세부내역서, 처방전을 기본으로 준비하고 필요 시 진료확인서를 추가하면 불필요한 보완 요청과 실손보험 거절 사유 발생을 크게 줄일 수 있다.
감기나 폐렴처럼 흔한 질환일수록 실손보험 청구는 더욱 꼼꼼한 관리가 필요하다. 치료와 예방의 구분, 질병코드 정확성, 통원 공제 구조만 이해해도 불필요한 거절과 민원을 크게 줄일 수 있다. 실손보험은 약관에 맞게 정확히 청구했을 때 가장 효율적으로 활용할 수 있다는 점을 기억해야 한다.
