건강보험심사평가원 통계에 따르면 무릎관절증으로 진료를 받는 환자는 매년 높은 수준을 유지하고 있다.
무릎관절증 환자가 늘면서 수술 전 단계 치료로 관절 주사 치료를 선택하는 사례도 증가하는 추세다. 통증 완화 효과가 빠르다는 인식이 확산되면서 일정 간격으로 반복 투여하는 경우도 많다. 이에 따라 실손의료보험 실비청구 가능 여부에 대한 관심 역시 커지고 있다.
무릎관절증은 관절 연골이 점진적으로 닳으면서 염증과 통증이 발생하는 퇴행성 질환이다. 흔히 무릎관절염과 혼용되지만, 퇴행성 변화 중심의 개념이다. 초기에는 활동 시 통증이 나타나며, 진행되면 안정 시 통증이 지속될 수 있다.
주요 증상으로는 통증과 부기, 관절의 뻣뻣함, 계단 오르내림 시 통증 악화, 관절 운동 범위 감소 등이 있다. 이러한 증상 완화를 위해 다양한 관절주사 치료가 활용된다.
연골주사는 비교적 오랜 기간 사용된 치료법으로 일부 건강보험 급여가 인정되는 경우가 있다. 다만 급여 인정 여부는 환자의 진단 상태, 투여 횟수, 인정 기준 충족 여부에 따라 달라질 수 있다.
콘쥬란(PN주사)의 경우 6개월 내 최대 5회까지 급여가 인정되나 본인부담금이 80% 수준이다.
프롤로주사, PDRN 주사는 일반적으로 비급여 관절주사에 해당하는 경우가 많다. 그러나 약제별 허가 범위와 적용 질환, 병원의 청구 방식에 따라 달라질 수 있다.
특히 약제별 건강보험 급여 인정 여부는 동일한 성분이라도 ‘약제 코드’, ‘적응증’, ‘병원 내부 심사 및 청구 기준’에 따라 달라질 수 있다. 따라서 특정 주사가 어디에서나 동일하게 급여 또는 비급여로 적용된다고 단정하기는 어렵다.
따라서 관절주사 선택 시에는 치료 효과뿐 아니라 관절주사 급여 기준 차이, 자신의 실손보험 구조, 병원의 청구 방식까지 함께 확인하는 것이 보다 안전한 접근이다.
실비 청구 과정에서 가장 문제가 되는 부분은 동일 부위 반복 투여다. 일정 기간 내 동일 성분 주사를 여러 차례 맞을 경우 보험사는 치료의 의학적 필요성과 적정성을 심사한다. 특히 동일 부위 반복 주사 심사는 강화되는 추세다. 권장 간격을 초과하거나 짧은 주기로 반복된 경우 집중 심사 대상이 된다.
보험사가 주로 확인하는 요소는 다음과 같다.
요건을 충족하지 못하면 실손보험 과잉진료 판단으로 감액 또는 추가 서류 제출 요구가 발생할 수 있다. 특히 비급여 관절주사 반복 청구는 4세대 실손에서 보험료 인상 요인이 될 수 있다.
관절주사 실비청구 시 기본적으로 준비해야 할 서류는 다음과 같다.
이 서류는 급여·비급여 여부와 관계없이 공통적으로 요구되는 기본 자료다. 반복 치료이거나 고액 비급여 치료에 해당하는 경우에는 다음과 같은 실비청구 추가서류 제출을 요청받을 수 있다.
또한 주사와 관련해 보험사는 실제 투여 내역을 확인하기 위해 처방 내용과 시술 기록을 함께 검토하는 경우가 있다. 이때는 처방 기록지, 처치 기록, 처방전 등에 주사 이름·투여 부위·횟수가 반영되어 있는지 확인하는 것이 도움이 된다. 의료기관마다 서식 명칭이나 기록 방식이 다를 수 있으므로 표현은 다소 차이가 있을 수 있다.
서류 준비가 미흡하거나 투여 경과에 대한 의학적 근거가 불충분할 경우 보험금 지급이 지연되거나 보완 요청이 반복될 수 있다. 특히 비급여 주사 심사 자료는 반복 투여 여부와 함께 종합적으로 검토되므로, 치료 초기부터 관련 기록을 체계적으로 관리하는 것이 바람직하다.
실손보험은 가입 시기에 따라 구조가 다른만큼 동일한 관절주사라도 실손 세대별 보장 차이가 존재한다.
구실손은 과거 상품으로, 구실손 비급여 보장 범위가 1·2세대에서 더 넓게 설계된 경우가 많았다. 다만 최근에는 손해율 증가로 인해 심사 기준이 점차 엄격해지는 흐름이다.
신실손은 급여와 비급여를 분리해 운영하며, 비급여 관절주사를 청구하려면 특약 가입 여부가 핵심 변수다. 자기부담금도 이전 세대보다 높게 적용되는 구조다.
4세대 실손은 가장 큰 특징이 비급여 특약 차등제 구조다. 여기서 보험료 변동 기준은 특정 주사 하나가 아니라, 도수치료, 비급여 주사, 비급여 영양제 등 비급여 전체 청구량이다. 비급여 이용이 적으면 다음 해 특약 보험료가 할인될 수 있고, 이용이 많으면 할증이 적용될 수 있다.
무릎관절증 치료에서 관절 주사는 효과적인 선택지일 수 있다. 그러나 실비 청구를 전제로 반복 투여를 계획한다면 보장 구조와 심사 기준을 충분히 이해해야 한다.
치료의 의학적 필요성, 주사 간격, 급여 여부, 가입 시기별 약관 차이를 종합적으로 검토하는 것이 분쟁을 예방하는 방법이다. 보험은 치료를 보조하는 수단이며, 반복 투여에 따른 리스크를 인지하고 계획적으로 접근하는 것이 바람직하다.
