최근 우리는 많은 기사를 통해 실비보험 지급 거절사례를 접하고있다. 그동안 보험료를 올리는 악의 근원처럼 다뤄지던 백내장 수술도 실비보험 지급 거절이 잦아지면서 분쟁으로 가는 경우가 많아졌고, 도수치료 역시 보험료를 타는데 횟수에 따라 거절되는 경우가 생겨나고는 한다.
나의 지인 역시 교통사고 후 후유증으로 도수치료를 받게 되었는데 10회를 넘기게 되니 실비보험 관련 경고 메세지를 받았다며 나에게 도수치료를 더 받아도 괜찮을지에 대한 고민을 말하기도 했다. 그리고 나의 지인은 도수치료를 18회까지 받다가 멈췄다. 병원에서는 더 받아야한다고 했다는데 20회가 넘어가면 정말 실비보장을 받을 수 없을 것 같아 멈췄다며 불만을 표현하기도 했다.
결과적으로 나의 지인은 도수치료에 대한 실비보험금을 지급받았다. 교통사고로 인한 상해로 인과관계가 뚜렷했기 때문이다. 그렇다면 도수치료 시 실비보험 청구가 거절될 때는 어떤 상황일까? 첫번째, 일단 중요한 것은 횟수다.
대부분의 보험사는 도수치료가 10회를 넘어가게 되면 손해사정사를 통해 타당성을 검증하는 과정을 거치게 된다. 이 과정에서 해당 치료가 적합하지 않다거나 필요한 횟수를 넘긴 과잉진료라고 판단이 된다면 보험사는 보험료 지급을 거절하게 된다.
두번째는 도수치료의 목적이다. 상해나 디스크 등 확실한 병명은 물론 도수치료가 실제로 해당 상해나 질병에 효과가 있는지의 여부가 중요하다.
최근에는 도수치료를 치료가 아닌 체형교정, 마사지와 같은 형태로 받고 실비를 청구하는 경우가 있기 때문. 치과, 성형외과 등에서 치료가 목적이 아닌 미용을 목적으로한 시술, 치료, 수술 등이 실비보험으로 보장 받을 수 없는 것과 마찬가지의 이유라고 생각하면 된다.
보험사가 처음부터 이런 치료에 대해 깐깐했던 것은 아니다. 이와 같은 심사와 거절이 발생하게 된 이유는 역시 과잉진료. 실제로 정말 치료 목적으로 의사의 추천으로 치료를 받았는데 거절당해 억울하다는 말을 하는 사람들도 우리는 쉽게 만나고 있지 않은가.
많이 억울하고 속상하겠지만, 이럴 때일수록 냉정해져야 한다. 거절 당했다면 우선 해야 할것은 과잉진료가 아님을 증명하는 것이다. 과잉진료가 아님을 소명할 의사소견서, 검사기록지, 도수치료기록지를 보험사에 제출해 자신이 받은 도수치료가 과잉진료가 아님을 입증해야 한다.
만약 이러한 서류를 제출했음에도 결과가 바뀌지 않는다면 분쟁을 하는 방법도 있긴하지만 ‘건강보험심사평가원’ 홈페이지의 ‘진료비 확인’메뉴에서 과잉진료로 병원에 그 비용을 청구할 수도 있다.
과잉진료로 인한 보험금 과다 청구는 이미 오래전부터 있어왔고 결국 그 피해는 지금을 살아가며 보험을 이용하는 우리가 받고 있다. 아주 작은 팁이라면 팁일 수 있는 한가지.
10회가 넘는 도수치료를 시작했다면 치료가 다 끝나고 한번에 보험료를 청구하는 것보단 10회를 넘기기 전에 한번 청구를 하는 것이 조금 귀찮을 수 있어도 이같은 거절 위험을 줄일 수 있다.
