2025년 실비보험 변화 총정리: 도수치료/체외충격파 자기부담금 인상 및 5세대 실손보험 도입 전망, 보험료 인상 영향 분석

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금융감독원과 정부는 2025년 새롭게 바뀌는 실비보험 개정안을 공개했다. 아직 완벽하진 않지만, 올해 안에 5세대 실비보험을 도입하는 것을 목표로 한다. 이번 실손보험 개정의 핵심은 비급여 항목의 과도한 진료, 즉 과잉진료와 의료쇼핑을 효과적으로 막아내기 위함이다.

2025년 실비보험의 변화는 실손보험 가입자에게 어떤 영향을 미치게 될지 주목된다.

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2025년 실비보험의 가장 큰 변화는 바로 비급여 항목 관리에 집중된다. 실비보험 개정의 주요 원인으로 지목되는 비급여 항목은 과거 백내장 수술에 이어 현재 보험사의 손해율을 높이는 새로운 문제로 자리 잡았다.

특히 정형외과 등에서 쉽게 접할 수 있는 도수치료와 체외충격파 치료 같은 비급여 치료가 그 중심에 있다.

이에 정부는 과잉진료 우려가 높은 일부 비급여 항목을 ‘관리급여’로 지정하고 직접적인 관리를 시작하겠다고 발표했다.

도수치료 및 체외충격파 자기부담금 대폭 증가:가장 뜨거운 반응을 불러온 것은 도수치료 및 체외충격파 치료에 대한 자기부담금의 증가이다. 기존에도 비급여 항목에 대해 30%의 자기부담금이 있었으나, 향후 이 치료들에 대해서는 치료비의 90%~95%로 자기부담금이 늘어나게 된다. 이는 높은 자기부담금 설정을 통해 과잉진료를 근절하려는 목적이다.
관리급여 가격 및 기준 설정:또한, 관리급여에 대해 가격과 진료 기준을 정부가 직접 설정하여 관리할 방침이다. 미용, 성형과 같은 비급여 진료를 급여 진료와 함께 진행할 경우, 기존의 급여 진료까지 비급여로 처리할 것이라 밝혀 의료기관의 과잉청구를 방지하고자 한다.

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당장은 아니지만 연내에 5세대 실손보험이 새롭게 도입될 것이라는 전망이 나온다. 2021년 도입된 4세대 실비보험 역시 결국 과잉진료로 인한 손해율 급등을 막지 못함에 따라 새로운 실비보험 개정안 도입을 추진하고 있는 것이다.

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5세대 실손보험의 변화는 앞서 언급된 비급여 항목 관리가 강화되는 것과 연결되며, 당연하게도 자기부담금 상승이 그 시작이다.

자기부담금 상승: 현재 치료비의 30%인 자기부담금이 5세대 실손보험에서는 50%까지 오르게 된다. 다만, 중증 환자가 피해를 보는 것을 막기 위해 중증 치료와 비중증 질환을 구분하여 비중증 치료에 한해서만 자기부담금이 오르게 된다.
비중증 보장 한도 축소: 비중증 치료의 보장 한도 역시 기존 5천만 원에서 1천만 원으로 줄어드는 것도 4세대 보험과의 주요 차이점이다.

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여기까지만 보면 5세대 실비보험으로 바뀌는 순간 실손보험 가입자의 손해가 아닌가 싶겠지만, 장점 역시 분명히 존재한다.

보험료 인상 폭 축소 기대: 과잉진료가 줄어들게 되면 보험사의 손해율이 개선되고, 이에 따라 실비보험 갱신 시 오르게 되는 보험료 상승 폭이 기존 실손보험에 비해 줄어들 수 있다.
임신/출산 급여 치료 신규 보장 논의: 또한 기존 보험과 달리 임신과 출산에 관련된 급여 치료 비용에 대해 신규 보장이 추가될 것을 논의 중이라고 하니, 이 역시 기대해 볼 만한 긍정적인 변화이다.

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이러한 실비보험의 변화에 대해 실비보험 손해율로 고민 중이던 보험업계는 당연히 환영하는 분위기이다. 과잉진료로 인해 빠른 속도로 올라가던 손해율에 대한 걱정을 덜고, 이로 인해 높아지던 실비보험료 인상 문제도 해결할 수 있을 것이라 전망하기 때문이다.

업계의 환영: 사실상 실패에 가깝다는 평가를 받는 4세대 실비보험이 손해율을 줄이는 데 큰 효과가 없었으며, '착한실손'이라 불리던 3세대 실비보험 역시 갱신 시 급격히 높아지는 보험료 상황을 피하지 못했다.
소비자들의 우려: 하지만, 모든 일에 반대 여론이 있듯, 소비자들의 우려도 크다. 소비자들은 기존에 받던 보장이 축소되는 것에 대한 걱정과 자기부담금 증가에 대한 우려가 가장 크다. 또한, 그동안 개정에 영향을 받지 않던 1, 2세대 초기 가입자들의 보장내용까지 축소될 수 있다는 소식이 들려오고 있어 반대하는 목소리 역시 커질 것으로 보인다.

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