5세대 실손보험 출시를 앞둔 시점에서 기존 실손보험을 보유한 소비자뿐 아니라 실손보험을 처음 가입하려는 소비자 모두가 참고할 수 있는 내용을 정리해본다. 이 글에서는 1세대부터 4세대까지의 변화 흐름과 5세대 실손의료보험이 등장한 배경, 그리고 핵심 내용을 살펴본다.
5세대 실손보험을 이해하려면 앞선 1세대부터 4세대까지의 흐름을 먼저 짚을 필요가 있다. 이미 beed에서 여러 차례 다뤘던 내용인 만큼, 여기서는 핵심만 간단히 정리해본다.
실손보험의 역사 1세대부터 5세대까지 실손보험 변화와 전환 기준 정리
1세대 실손의료보험은 병원비 대부분을 보장하는 구조로 출발했다. 자기부담금이 거의 없었고 급여와 비급여 구분도 느슨했다. 병원에 가면 낸 만큼 돌려받는 보험이라는 인식이 이 시기에 만들어졌다.
하지만 의료 이용이 늘어날수록 보험금 지급액도 함께 증가했고, 이는 곧 보험료 인상으로 이어졌다. 실손이 의료비 보장이라는 목적을 넘어 의료 이용을 부추긴다는 비판이 본격화되기 시작했다.
2세대 실손에서는 자기부담금이 도입됐다. 일정 부분은 가입자가 부담하도록 하면서 과도한 이용을 줄이려는 목적이었다. 다만 비급여 보장이 여전히 넓어 보험금 지출 구조 자체는 크게 달라지지 않았다.
이후 3세대 실손에서는 변화가 보다 분명해졌다. 도수치료, 비급여 주사, MRI 등 고액 비급여 항목이 특약으로 분리되면서 선택형 구조가 도입됐다. 이 시점부터 실손의 무제한 보장이라는 인식이 점차 약화되기 시작했다.
2021년 등장한 4세대 실손은 비급여 이용량에 따라 보험료가 달라지는 차등제를 도입했다. 의료 이용 습관이 보험료에 직접 반영되는 구조로, 실손보험 성격이 크게 달라진 시점이다. 금융위원회에 따르면 4세대 실손 도입 이후 비급여 이용 쏠림 현상이 일부 완화된 것으로 나타났다.
이때부터 실손은 모두에게 동일한 보험이 아니라, 사용 방식에 따라 비용이 달라지는 상품으로 전환됐다. 이는 이후 보험료 차등 고도화 논의의 출발점이 됐다.
4세대 실손의 핵심 장치는 비급여 이용에 따른 보험료 할증이었다. 그러나 실제로는 고액 비급여 진료를 반복적으로 이용하는 일부 가입자에게 할증이 큰 부담으로 작용하지 못했다. 보험료가 오르더라도 도수치료나 비급여 주사로 받는 보험금 규모가 더 컸기 때문이다.
또한 특정 비급여 항목이 관리 대상이 되면, 다른 새로운 비급여 항목으로 수요가 이동하는 현상도 반복됐다. 이른바 풍선 효과로, 비급여 관리가 구조적으로 어렵다는 점이 다시 확인됐다.
4세대 실손의 보험료 할증은 즉시 적용되지 않고 유예 기간을 거쳐 시행됐다. 그 사이 보험사의 손해율은 계속 누적됐고, 제도가 효과를 내기도 전에 의료 환경은 빠르게 변화했다. 비급여를 거의 이용하지 않는 다수 가입자가 체감하는 할인 폭은 제한적인 반면, 일부 이용자의 체감 할증은 낮아 형평성 논란도 이어졌다.
1세대와 2세대 실손 가입자 상당수는 높은 보험료 인상에도 불구하고 기존 상품을 유지했다. 보장이 넓다는 이유에서다. 이로 인해 손해율이 높은 구세대 실손이 시장에 남아 전체 보험료 부담을 끌어올리는 구조가 고착화됐다. 기존 세대를 이동시키기 위한 보다 강력한 장치가 필요하다는 공감대가 형성된 배경이다.
5세대 실손은 4세대의 한계를 보완하는 방향으로 설계된다. 핵심 변화는 다음과 같다.
5세대 실손을 이해하려면 현재 가입한 실손이 몇 세대인지 확인하는 것이 우선이다. 가장 간단한 기준은 가입 시기다.
자신의 실손 세대를 알면 5세대 실손의료보험을 어떻게 받아들여야 할지도 자연스럽게 정리된다. 1·2세대 가입자는 보험료 부담과 유지 전략을 고민해야 하고, 4세대 가입자는 이미 5세대와 유사한 구조를 경험하고 있다. 중요한 것은 새 상품의 등장 자체보다, 내 실손의 위치를 기준으로 판단하는 것이다.
5세대 실손은 갑작스러운 변화가 아니다. 1세대부터 누적돼 온 문제를 단계적으로 조정해 온 결과다. 실손보험은 이제 무조건 많이 돌려받는 보험이 아니라, 합리적으로 사용하는 보험으로 전환되고 있다. 다음 콘텐츠에서는 5세대 실손의료보험과 함께 언급되는 재매입 제도와 해지 보상 논란을 중심으로 살펴볼 예정이다.
